Diagnostyka i leczenie niepłodności

Niepłodność kobieca

Przyczyny hormonalne

Podstawy fizjologiczne

Do zrozumienia problemów związanych z niepłodnością spowodowaną czynnikami hormonalnymi konieczna jest znajomość fizjologii. Czytelnik nie mający medycznego wykształcenia znajdzie rozdział wyjaśniający w prosty sposób procesy fizjologiczne na stronach temu poświęconych.

Najważniejsze informacje, na które trzeba zwrócić uwagę, to:

1. Nieregularne miesiączki nie muszą oznaczać zaburzeń hormonalnych. Cykle, których długość waha się od 21 do 35 dni należy uznać za normalne. Obfite lub skąpe miesiączki też zwykle nie mają znaczenia. Istotne jest, czy występuje owulacja. Pacjentka sama może to łatwo stwierdzić, jeżeli tylko mierzy temperaturę poranną i sporządza wykres. Temperatura jest zależna od progesteronu. Wzrost temperatury określany wg. reguł zaproponowanych w metodzie Roetzera oznacza, że pojawił się progesteron, a więc że w tym cyklu było jajeczkowanie. Systematyczne mierzenie temperatury pozwoli zorientować się, czy w każdym cyklu występuje jajeczkowanie, czy też bywają cykle bezowulacyjne. Jest to bardzo ważne, więc każda kobieta starająca się o dziecko powinna nie zaniedbywać mierzenia temperatury i starannie sporządzać wykres. Więcej wiadomości o warunkach pomiaru temperatury można znaleźć na stronach opisujących metodę Roetzera. Istnieją też inne sposoby pozwalające ustalić występowanie owulacji. W aptekach dostępne są testy wykrywajace pik lutropiny. Badanie USG, które uwidoczniło najpierw dojrzewający pęcherzyk jajnikowy, a po kilku dniach pozostałe po jego pęknięciu ciałko żółte też świadczy o owulacji.
   
   
2. Mierzenie temperatury pozwoli ocenić progesteronową fazę cyklu. Należy policzyć, ile tzw. wyższych temperatur występuje w każdym cyklu. Jeżeli jest ich 10 lub mniej, to może to świadczyć o zbyt krótkiej, niewydolnej fazie ciałka żółtego (progesteronowej). Sporządzanie wykresu temperatury jest też cenne dlatego, że jeżeli okaże się, że "wyższych" temperatur jest 16 lub więcej, to prawdopodobieństwo, że przyczyną jest ciąża jest duże. Dzięki temu można wcześnie zorientować się, że doszło do poczęcia.
   
   
3. Miedzy hormonami przysadki, a hormonami wydzielanymi przez inne gruczoły dokrewne istnieje zależność, którą najprościej można określić, jako sprzężenie zwrotne ujemne. Szczególne znaczenie ma to, że hormon przysadkowy - folikulostymulina (FSH) pobudza jajnik do wytwarzania estrogenów, a wysoki poziom estrogenów hamuje wytwarzanie w przysadce folikulostymuliny. Jeżeli więc u kobiety współistnieje wysoki poziom FSH i niski estrogenów, to oznacza, że niedomoga jajnika jest tak ciężka, że nie reaguje on na pobudzenie ze strony przysadki. Na szczęście takie zaburzenia są rzadkością. Fizjiologicznie taka sytuację spotykamy w okresie klimakterium, kiedy czynność jajnika wygasła. Jeżeli zaś poziom folikulostymuliny jest niski, to oznacza, że podając odpowiednie leki (np. właśnie gonadotropiny) można uzyskać poprawę czynności jajnika.
   
   
4. Prolaktyna (PRL) jest hormonem, który pobudza gruczoły sutkowe do produkcji mleka. Hormon ten powoduje też, że w czasie karmienia piersią czynność jajników jest hamowana tak, że prawdopodobieństwo poczęcia jest bardzo małe. Jeżeli więc jakiś czynnik (np. guz) powoduje, że przysadka wydziela więcej tego hormonu, to oczywiście bardzo zmniejsza to szansę na poczęcie (podobnie, jak w czasie karmienia piersią).
   
   
5. Hormony męskie działają hamująco zarówno na wytwarzanie hormonów przysadkowych, jak i jajnikowych. U kobiety poziom tych hormonów jest ok. 10 razy mniejszy, niż u mężczyzny. Są wydzielane zarówno przez jajnik, jak i przez korę nadnerczy. Oczywiście podwyższony poziom hormonów męskich może być powodem niepłodności kobiety. Należy też pamiętać o szkodliwym wpływie podawanych długotrwale środków antykoncepcyjnych. Niektóre z nich zawieraja hormony syntetyczne, działające w pewnym stopniu podobnie do hormonów męskich, np pochodne nortestosteronu - tzw. norgestageny. Niepłodność może być skutkiem nie tylko stosowania pigułek zawierających pochodne nortestosteronu, ale każdej formy antykoncepcji hormonalnej.

Podział niepłodności z przyczyn hormonalnych

WHO podzieliła niepłodność spowodowaną zaburzeniami hormonalnymi na siedem grup:

1. Niewydolność podwzgórzowo - przysadkowa (hipogonadotropowa, hipoestrogenowa)
2. Zaburzenia czynności układu podwzgórze - przysadka (normogonadotropowe)
3. Hipergonadotropowa pierwotna niewydolność jajników
4. Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości dróg rodnych
5. Niepłodność z hiperprolaktynemią oraz guzem w obrębie przysadki lub podwzgórza
6. Niepłodność z hiperprolaktynemią bez guza w obrębie przysadki lub podwzgórza Grupa
7. Proces rozrostowy bez hiperprolaktynemii

W grupie 3 istnieje nieuleczalna niepłodność, na szczęście tę postać spotyka się bardzo rzadko. Częste są zaburzenia mieszczące się w grupach 1, 2 i 6, a te można skutecznie leczyć. Istnienie guza w obrębie przysadki lub podwzgórza wymaga specyficznego leczenia. Częstą chorobą jest zespół Steina-Leventala. Diagnostyka w przypadku podejrzenia zaburzeń hormonalnych wymagać może nie tylko oznaczenia poziomu hormonów, ale też wykonania testów np. testu gestagenowego.

Leczenie

Jeżeli przyczyną zaburzeń jest wysoki poziom prolaktyny, to poprawę można uzyskać po leczeniu bromokryptyną lub podobnymi lekami. Bromokryptyna to specyficzny lek obniżający poziom prolaktyny.

U kobiet z wysokim poziomem hormonów androgenów nadnerczowych można podać np. hormon działający hamująco na nadnercza - deksametazon.

Kobietom, u których nie występuje owulacja można zaproponować indukcję owulacji klomifenem lub (jeżeli leczenie klomifenem nie przynosi efektu) gonadotropinami. W zespole Steina-Leventala poprawę może przynieść leczenie operacyjne.

MW 2003 (c)